Рациональный выбор лекарств на основе индекса информационного спроса

В начале третьего тысячелетия задача правильного выбора лекарственного средства для лечения определенного заболевания у конкретного больного стала как никогда актуальной.
Ведущую роль играет, конечно, правильный диагноз, включая сопутствующие заболевания и средства их лечения. В 1985 году ВОЗ сформулировала концепцию рационального выбора лекарственных средств и определила ее как соответствующую данному клиническому случаю фармакотерапию, проводимую в адекватных дозах и сроках и по самой низкой стоимости. Очевидно, что рациональный выбор лекарственного средства (ЛС) не только представляет собой основополагающее условие оказания эффективной и безопасной помощи пациенту, но и эффективный способ оптимизации бюджетов здравоохранения.
Для оказания пациенту эффективной и безопасной помощи, с одной стороны, необходимы доскональные сведения о нем: пол, возраст, масса тела, раса, уровень интеллекта, anamnesis morbid и anamnesis vitae. С другой стороны, не менее важны подробные сведения о лекарстве: состав и форма выпуска, фармакодинамика, фармакокинетика, инструктивные сведения о показаниях и противопоказаниях, способах применения и дозах, побочных действиях, взаимодействиях и др. Актуальность, полнота, достоверность и доступность информации о лекарствах являются важнейшими факторами при необходимости назначения медикаментозного лечения.
Исключительная важность фармацевтической информации подтверждается резолюцией Всемирной ассамблеи здравоохранения от 24.05.1999 г. «О распространении независимой информации о лекарствах», в том числе через Интернет. Следует отметить, что к неверной информации о ЛС относят (например в практике FDA) и случаи преднамеренного умолчания о важных свойствах ЛС. Объективная и постоянно обновляемая информация о ЛС имеет первостепенное значение, т.е. лекарственное средство – это фармацевтический продукт плюс информация.

В рамках национального проекта  «Здоровье» определены требования к качеству фармацевтической информации. Они включают соответствие последним достижениям науки и клинической практики, точность и обоснованность сведений, достоверность, использование современных классификаций и номенклатур (МКБ10, Международная система единиц СИ, Nomina Anatomika, ATC и др.), а также соответствие названий ЛС Государственному реестру лекарственных средств. Эти требования справедливы для всех источников информации о ЛС.
Источники информации о лекарствах подразделяются, прежде всего, на официальные (фармакопея, Государственный реестр, приказы Минздравсоцразвития, издания формулярной системы) и неофициальные – специализированные справочники, медицинские периодические издания, электронные базы данных. Согласно оценкам американской медицинской ассоциации, лишь 15% опубликованных сообщений о ЛС, за исключением официальных изданий и специализированных справочников, можно считать научнообоснованными.

Общий поток информации о лекарствах сейчас настолько велик, что ни один современный носитель информации не в состоянии вместить весь этот объем нужных врачу знаний.
На наш взгляд, профессиональную и квалифицированную поддержку врачу в информации о лекарствах может обеспечить только система источников информации, основанная на общих правилах анализа и обработки информации, единой терминологии и классификации. Такой является авторитетная система Регистр лекарственных средств России® (РЛС®), отвечающая большинству современных требований и требованиям национального информационного стандарта. Система РЛС®  это около 25 наименований печатных и электронных изданий с общим тиражом свыше 300 000 экземпляров и мощный интернетресурс – сайт www.rlsnet.ru, наполняемые из общей базы данных, в которой хранятся сведения более чем о 60 000 препаратов. В эту систему входят следующие печатные справочники: «Энциклопедия лекарств» с дополнениями, «Аптекарь», «Доктор», отдельные справочные издания по различным аспектам («Взаимодействие лекарств», «Синонимы лекарств» и др.), разнообразные электронные продукты (RLSNET®, «Электронная энциклопедия лекарств», «База данных», «Номенклатура»). Основное печатное издание – «Энциклопедия лекарств» – содержит подробные описания ЛС и БАДов, а также уникальные описания действующих веществ, нозологический (по МКБ10), фармакологический и АТХ указатели, перечень льготных лекарств.

Выбор лекарственного средства врачом, как правило, происходит по следующему алгоритму:
• Выбор одной, среди возможных для лечения данного заболевания, фармакологической группы.
• Выбор в данной фармакологической группе конкретного препарата.
• Знакомство с доказательствами эффективности и безопасности выбранного препарата.
• Решение вопроса, подходит ли выбранный препарат для лечения конкретного больного.

И в случае положительного ответа на последний вопрос врач начинает лечение.
Несмотря на наличие официальных документов, источников полной достоверной информации о ЛС, врач нуждается в некоторых средствах – способах, способных помочь ему в правильном выборе лекарства, особенно в условиях ограниченного времени. На наш взгляд, решению этой задачи может способствовать использование индекса информационного спроса (Iv).
С 2007 года РЛС® перешел на новую версию сайта, которая в отличие от прежней версии позволяет собирать и обрабатывать статистику пользовательских запросов. В результате появилось понятие индекса информационного спроса (Iv), рассчитываемого как отношение числа «кликов» на определенное торговое название к общему числу кликов на сайте www.rlsnet.ru. Раньше в качестве базового отрезка времени брался предыдущий месяц. Сегодня этот промежуток времени уменьшился до недели.

Учитывая, что до 45% пациентов на общем терапевтическом приеме составляют больные с гастроэнтерологической патологией, а половину – с заболеваниями гастродуоденальной зоны, мы сочли целесообразным проиллюстрировать значение Iv при рациональном выборе препаратов в различных группах противоязвенных средств. Лечащий врач, сталкиваясь с данными заболеваниями при выборе средств патогенетической терапии, как правило, отдает предпочтение препаратам двух фармакологических групп: Н2-антигистаминные и ингибиторы протонного насоса. Однако он тут же сталкивается с проблемой – оказывается в России в настоящее время зарегистрировано 100 торговых названий (ТН), представляющих десять наименований действующих веществ, относящихся к указанным выше фармакологическим группам.

И тут на помощь могут прийти данные изучения информационного спроса, свидетельствующие о предпочтении врачей и пациентов при назначении тех или иных ЛС. Попробуем проследить способы и результаты использования Iv в процессе выбора антисекреторных средств и, кроме этого, согласованность этого выбора с рекомендациями официальных источников (формулярная система, перечень ДЛО, стандарты лечения и др.).
Итак, врач диагностировал у пациента заболевание, фармакотерапия которого включает группу Н2антигистаминных препаратов. Как же выбрать конкретное средство? Обращение к официальным источникам дает следующую информацию. Согласно Третьему московскому соглашению от 04.02.2005 года для диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori, рекомендуются ранитидин и фамотидин. Формулярная система – федеральное руководство (2007 год) – приводит описания ранитидина и фамотидина, а также краткие сведения по циметидину. Стандарт медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (2004 г.) также рекомендует ранитидин и фамотидин в качестве Н2антигистаминных средств. Эти же представители Н2антигистаминных средств входят в перечень ЛС, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи, отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи. Таким образом, большинство официальных источников ссылаются на ранитидин и фамотидин.

Далее, для выбора конкретного препарата, конкретного производителя, необходим анализ особенностей фармакокинетики динамики, режимов назначения, цены и т.д. Необходима также и экспертная сравнительная оценка препаратов между собой. Безусловно, результатом такого анализа будет оптимальный выбор, но анализ тем репрезентативнее, чем больше анализируется параметров, а чем больше, тем дольше, что не всегда возможно. И здесь на помощь врачу приходит Iv.

Анализ актуальных средних значений Iv свидетельствует, что наибольший информационный спрос в группе Н2-антигистаминных препаратов, среди упомянутых в официальных изданиях ЛС, имеют препараты Ранитидин (0,575) российского производства и Квамател фирмы Gedeon Richter (0,49).

Другая группа анализируемых противоязвенных средств  ингибиторы протонного насоса (ИПП). В настоящее время ИПП  основная группа ингибиторов желудочной секреции. В эту группу входят омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, эзомепразол и тенатопразол. Все ИПП ингибируют конечный этап секреции соляной кислоты, независимо от фактора, стимулирующего секрецию. Итак, задача прежняя – выбрать оптимальный для конкретного случая ИПП. Согласно Третьему московскому соглашению от 04.02.2005 г. в стандартах диагностики терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori, упоминаются омепразол, рабепразол, лансопрозол и эзомепразол. Стандарт медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (2004 г.) рекомендует омепразол и рабепразол. Третий источник – перечень ЛС, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, включает омепразол и рабепрозол, а формулярная система – федеральное руководство (2007 г.) – приводит описания омепразола, эзомепразола, лансопразола и рабепразола.

Таким образом, половина из использованных официальных источников рекомендует два ИПП – омепразол и рабепразол, а остальные – четыре: омепразол, рабепразол и лансопразол и эзомепразол дополнительно. Обратимся к Iv.

Анализ данных Iv показывает, что на первом месте по индексу информационного спроса находится рабепразол, имеющий один препарат – Париет, Iv  равен 1,245. На втором месте находятся препараты омепразола со значениями Iv  в диапазоне 1,165 - 0,085. Приведенные данные полностью совпадают с рекомендациями всех четырех цитируемых выше источников. Эзомепразол – лучший по многим параметрам ИПП в виде единственного препарата Нексиум, имеет высокий Iv – 0,555, но практически в два раза уступает по этому показателю омепразолу и рабепразолу.

Таким образом, индекс информационного спроса можно рассматривать как точный и адекватный показатель для рационального выбора лекарства. Помимо всесторонней достоверной информации о ЛС, опыта, знаний и предпочтений врача, рекомендации фармацевта и представлений пациента – индекс информационного спроса может занять соответствующее место в алгоритме выбора лекарства. Приведенный нами анализ убедительно показывает, что данные IV совпадают с рекомендациями самых авторитетных официальных источников.
Выбор врача затрудняют похожие названия лекарств и большое число синонимов. С другой стороны, выбор осложняет и тот факт, что одно и тоже вещество выпускается разными производителями под разными названиями. Как показывает наша практика, одним из новых способов, позволяющих врачу осуществлять рациональный выбор ЛС и избегать ошибок в выборе тактики лечения, безусловно, является использование индекса информационного спроса – Iv.

д.м.н., проф. Е.Г. Лобанова