Актуальные вопросы лечения стенокардии

д.м.н., проф. Аронов Д.М., д.м.н., проф. Лупанов В.П.*

ГНИЦ ПМ Росздрава, отдел реабилитации и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
*Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росздрава, Москва, отдел проблем атеросклероза

1. Введение

В годы полного торжества концепции «ИБС», когда диагноз «атеросклероз» был вытеснен из врачебного обихода, мы лечили больных стенокардией с помощью «антиангинальных» средств. Тем не менее, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России постоянно и упорно росла. И только в последние годы наша медицинская практика медленно и робко воспринимает концепцию стратегических целей лечения стенокардии, как одной из частных форм коронарного атеросклероза.

Признание этой концепции и, главное — продолжительное, с хорошим комплайнсом со стороны больного, комплексное лечение, не только избавляет больного от приступов стенокардии, но и реально уменьшает сердечно-сосудистую смертность и обеспечивает благоприятное течение болезни с мéньшим числом осложнений и обострений, снижением потребности в хирургических вмешательствах на сосудах сердца и повторных госпитализациях.

Каков алгоритм действия врача в отношении больного с ИБС и ангинальным синдромом?

В первую очередь следует оценить тяжесть клинического состояния и форму ИБС. Если у врача появляется подозрение или имеется уверенность в том, что у больного острый коронарный синдром (ОКС), его немедленно нужно госпитализировать. Если этот диагноз неприменим к больному, нужно оценить класс тяжести стенокардии. При IV классе тяжести (стенокардия малых усилий, ночные приступы, возможно — с острой левожелудочковой недостаточностью) больной также подлежит госпитализации, но в плановом порядке, в течение ближайших дней. Ближайший прогноз у подобного больного крайне неблагоприятный, возможно ему потребуется не только интенсивное комплексное медикаментозное, но и кардиохирургическое вмешательство. Эти вопросы должны решаться в стенах кардиологического отделения.

У больных, не нуждающихся в госпитализации, следует оценить наличие и выраженность факторов риска и сопутствующих заболеваний, и определить прогностический индекс по широко известным таблицам риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (для европейских стран с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, включая Россию) Европейского Общества Кардиологов (EOK, 2003). Эти таблицы переведены на русский язык и рекомендуются для применения Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК, 2004).

2. Вторичная профилактика у больных со стабильной стенокардией

При лечении больных ИБС задачи стратегического плана решаются в рамках программы вторичной профилактики. К ним относятся: предотвращение преждевременной смерти, торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий, предупреждение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение числа и сроков госпитализации, особенно срочной.

2.1. Немедикаментозная вторичная профилактика

Включает следующие мероприятия: антиатеросклеротическую диету, прекращение курения, снижение АД, снижение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП, повышение физической активности (применение тренирующих физических нагрузок), нормализацию веса и уровня сахара в крови. Однако, как показали результаты специально проведенного исследования Euroaspire-II, в Европе эти рекомендации по профилактике ИБС на самом деле применяются далеко не всеми (Simoons M.L., 2003).

Во время очередного визита пациента к врачу следует оценить не только жалобы пациента и его состояние, но и способность, желание и умение больного однозначно и тщательно выполнять все предписания врача (устранение факторов риска, соблюдение диеты, своевременный и правильный прием лекарств и т.д.). Обучение больного этим приемам осуществляется лечащим врачом или в «Школах для больных ИБС и их родственников».

2.2. Медикаментозная вторичная профилактика

2.2.1. Ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты

Цель применения антиагрегантов — предотвращение острых тромбозов артерий (вследствие повышения агрегационной способности тромбоцитов), ведущих к внезапной смерти, инфаркту миокарда (ИМ), ОКС, инсульту и смерти от них. В России главным средством для достижения этих целей является ацетилсалициловая кислота. Согласно современным международным и российским рекомендациям, все больные ИБС при отсутствии противопоказаний должны принимать ацетилсалициловую кислоту в дозе 75–325 мг в день, независимо от наличия кардиальных симптомов (АСС/АНА,1999, 2003; Лупанов В.П, 2005).

Доказано, что назначение ацетилсалициловой кислоты больным стабильной стенокардией снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 33–50%, риск развития повторного инфаркта миокарда на 20–40% (ЕОК, 2004).

Исследование CAPRIE (1996) и более поздние исследования (BMJ, 2002; Patrono et al., 2004) выявили преимущества длительного приема клопидогреля перед ацетилсалициловой кислотой у тяжелых категорий больных — с инфарктом миокарда, инсультом в анамнезе, с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, с сахарным диабетом. Препарат оказался более эффективным в снижении комбинированного риска ишемического инсульта, острого инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти.

Надежды, связанные с длительным применением комбинации клопидогреля с ацетилсалициловой кислотой у стабильных больных с высоким риском атеротромботических осложнений, к сожалению, пока не оправдались. Комбинированная терапия этими препаратами показала свои преимущества лишь при «обострениях» атеротромбоза, каковыми являются ОКС, а также чрескожные коронарные вмешательства.

Тиклопидин ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ, тромбином, коллагеном, тромбоксаном А₂ и фактором агрегации тромбоцитов. Помимо этого, тиклопидин уменьшает вязкость крови, ингибируя агрегацию эритроцитов и уменьшая концентрацию фибриногена плазмы. Несмотря на антиагрегационные свойства, тиклопидин не влияет на прогноз при стабильной стенокардии. Побочные действия: диспептические явления, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура — встречаются чаще, чем при назначении клопидогреля. В настоящее время тиклопидин в сочетании или в качестве альтернативы ацетилсалициловой кислоте рекомендуют назначать лишь при непереносимости или недоступности клопидогреля в дозе 250–500 мг/сут.

2.2.2. Бета-адреноблокаторы

Антиишемическое действие бета-адреноблокаторов проявляется вследствие:

- снижения потребления кислорода миокардом за счет уменьшения ЧСС, силы сердечных сокращений и сАД;

- увеличения доставки кислорода за счет уменьшения конечного дАД и удлинения диастолы;

Через 1–3 ч после приема бета-адреноблокатора переносимость физических нагрузок повышается на 20–30% без развития стенокардии. Бета-адреноблокаторы увеличивают выживаемость после инфаркта миокарда на 22% и уменьшают частоту повторных инфарктов на 27% (Yusuf S. et al., 1985; ЕОК, 2006).

В таблице 1 показана связь фармакологических эффектов бета-адреноблокаторов с риском смертности у больных после инфаркта миокарда. Как видно, у больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее выраженное кардиопротективное действие оказывают липофильные препараты (ацебутолол, тимолол, пропранолол, карведилол и метопролол; снижение относительного риска смерти в среднем на 30%) и препараты без внутренней симпатомиметической активности (метопролол, пропранолол и тимолол — снижение в среднем на 28%).

Таблица 1

Связь фармакологических эффектов бета-адреноблокаторов с риском смерти у больных после инфаркта миокарда (Reiter M.J., 2004)

С — селективный, НС — неселективный, ВСМА — внутренняя симпатомиметическая активность.
* — разница достоверна.
«+» - степень выраженности свойств: + — слабая, ++ — средняя, +++ — выраженная.

В терапевтических дозах бисопролол более селективен, чем бетаксолол, атенолол, метопролол. У бисопролола отношение β₂ к β₁ блокирующей активности (индекс β₁-селективности) составляет 1:75, в то время как у атенолола и бетаксолола — 1:35, метопролола — 1:20. Зависимость фармакокинетики бисопролола от дозы носит линейный характер, индивидуальные и межиндивидуальные колебания ее невелики, что обеспечивает постоянное и предсказуемое терапевтическое действие препарата .

Особенности метаболизма бисопролола определяют его клинические преимущества: возможность приема один раз в сутки, отсутствие необходимости коррекции дозы при патологии печени и почек, у пожилых пациентов, при совместном применении с другими лекарственными препаратами, а также высокая безопасность лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, ХОБЛ, патология периферических артерий.

Из современных бета-адреноблокаторов заслуживает внимания карведилол, который обладает β- и α₁-адреноблокирующими, а также антиоксидатными свойствами. Благодаря артериальной дилатации, он снижает постнагрузку на сердце и тормозит нейрогуморальную вазоконстрикторную активацию сосудов и сердца. Препарат обладает выраженным антиангинальным и пролонгированным антигипертензивным эффектом, поэтому с успехом применяется при сочетании ИБС и артериальной гипертензии. Из бета-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами, у карведилола обнаружено кардиопротекторное действие при хронической сердечной недостаточности. Препарат безопасен у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 30–40%) Ослабление нейрогуморальной стимуляции сердца при лечении бета-адреноблокаторами не только не ухудшает сократимость миокарда, но даже способствует улучшению гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Небиволол представляет собой β₁-селективный адреноблокатор пролонгированного действия без собственной симпатомиметической активности. При приеме в дозе 5 мг 1 раз в сутки он оказывает выраженный гипотензивный эффект в течение 24 ч. Препарат обладает дополнительным вазодилатирующим эффектом. Благодаря коронародилатирующему действию он оказывает кардиопротективный эффект при ишемии миокарда и антифибрилляторное действие. Ему свойственны антиагрегантный и ангиопротективный эффекты (антипролиферативное действие, торможение атеросклероза). У больных с сердечной недостаточностью небиволол улучшает системную и внутрисердечную гемодинамику: повышает фракцию выброса, снижает пост- и преднагрузку. Одним из важных механизмов действия небиволола является доказанная модуляция выделения оксида азота (NO) эндотелием сосудов, что делает патогенетически обоснованным его применение у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне сопутствующей патологии.

В рутинной клинической практике из-за настороженного отношения врачей к бета-адреноблокаторам, эти эффективные препараты применяются реже, чем необходимо. Причем частота их применения становится особенно низкой именно в группах высокого риска, т.е. у больных, лечение которых может дать максимальный клинический эффект (Перепеч Н.Б., Михайлова И.Е., 2004).

2.2.3. Гиполипидемические средства

Доказано, что прием гиполипидемических препаратов (в основном статинов) улучшает отдаленный прогноз жизни больного ИБС. Эти средства обязательно должны входить в комбинированную терапию всех больных со стенокардией. В таблице 2 показано влияние различных статинов на уровень холестерина ЛПНП.

Таблица 2

Влияние различных статинов (ингибиторов ГМГ КоА редуктазы) на уровень холестерина ЛПНП (Jones P.H., 2003)

В последнее время в клиническую практику внедряется розувастатин. По гиполипидемической активности он превосходит другие статины (снижение уровня холестерина ЛПНП на 55%). Внутрикоронарное УЗИ позволило установить, что при его приеме через 1 год происходит стабилизация коронарного атеросклероза с частичным его регрессом (Nissen S.E. et al., 2006).

Показаниями к приему статинов является само наличие ИБС независимо от уровня липидемии (за исключением случаев, когда уровень холестерина ЛПНП <2,5 ммоль/л).

Лечебное действие статинов связано со стабилизацией атеросклеротических бляшек, уменьшением их наклонности к разрыву, улучшением эндотелиальной функции, уменьшением наклонности коронарных артерий к спастическим реакциям, подавлением реакции воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих наклонность к образованию тромбов — вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, концентрацию фибриногена. По данным крупных многолетних исследований, среди больных, принимавших статины в течение 5 лет, происходило снижение общей смертности на: 30% — Скандинавское исследование 4S, симвастатин; 43% — исследование GREASE, аторвастатин; 23% — исследование LIPID, правастатин. Еще более существенно снижалась коронарная и/или сердечно-сосудистая смертность (например в Скандинавском исследовании 4S — на 42%) (Аронов Д. М., 2000).

В недавно проведенном масштабном эпидемиологическом и фармакоэпидемиологическом клиническом исследовании АТР (Angina Treatment Pattern) было показано, что в большинстве случаев в Российской Федерации отсутствует адекватный контроль липидного обмена у лиц с факторами риска ИБС и у пациентов со стабильной стенокардией, а также отсутствует адекватная терапия гиперлипидемии современными лекарственными препаратами (Оганов Р.Г. и соавт., 2003).

Статины являются наилучшим средством для восстановления нарушенных функций эндотелия артерий, играющих весьма важную роль как в самом атерогенезе, так и в формировании осложнений и прогрессировании коронарного атеросклероза. Они быстро и значимо восстанавливают вазодилатирующую способность венечных артерий, внося определенный вклад в лечение собственно синдрома стенокардии (Аронов Д.М., 2004).

2.2.4. Ингибиторы АПФ

В последние годы показания к использованию ингибиторов АПФ существенно расширены. В частности, выявлены противоишемические свойства препаратов этой группы, накапливается опыт их применения для лечения стабильной стенокардии, при сопутствующей гипертрофии миокарда левого желудочка. Ингибиторы АПФ потенциально могут предупредить или даже вызвать частичное обратное развитие этих патологических изменений. В последнее время показана потенциальная способность ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование периферического атеросклероза, уступающая, однако, эффективности статинов. Ингибиторы АПФ могут улучшать функциональное состояние эндотелия, что может сказаться на течении заболевания в т.ч. при сопутствующей артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Имеются данные, что положительные эффекты ингибиторов АПФ могут наблюдаться и в группах больных ИБС без дисфункции левого желудочка, с высоким риском развития «коронарных событий». Кроме того, в ряде исследований показано достоверное снижение заболеваемости ИБС и смертности у больных сахарным диабетом на фоне лечения ингибиторами АПФ. Предполагается, что эффекты ингибиторов АПФ на «коронарные события» могут быть связаны с их ангиопротективным и антипролиферативным эффектом, включающим регрессию и предотвращение атеросклероза. Ингибиторы АПФ показаны при лечении больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда или имеющих признаки сердечной недостаточности (ВНОК, 2004), вследствие противодействия процессу ремоделирования левого желудочка. На фоне приема ингибиторов АПФ снижается частота инсультов. В связи с этим следует стремиться применять данный класс препаратов у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения, в т.ч. при сохраненной функции левого желудочка. Обобщение результатов исследований, где ингибиторы АПФ применялись у больных, перенесших инфаркт миокарда, выявило уменьшение риска смерти на 7%. Кроме того, в ряде исследований показано достоверное снижение заболеваемости ИБС и смертности у больных сахарным диабетом на фоне лечения ингибиторами АПФ (Метелица В.И., 2005).

К ингибиторам АПФ относятся каптоприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл, лизиноприл, квинаприл, рамиприл и др.

Целью исследования EUROPA (2003) была оценка влияния периндоприла на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, частоту развития инфаркта миокарда и остановку сердца у больных со стабильным течением ИБС. После рандомизации 6110 больных получали на протяжении 4 лет периндоприл в дозе 8 мг/сут и 6108 больных — плацебо. Применение периндоприла по сравнению с плацебо статистически значимо снижало основной комбинированный показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, частоту развития несмертельного инфаркта миокарда или остановки сердца с успешной реанимацией (снижение относительного риска в среднем составило 20%, при 95% доверительном интервале — от 9 до 29%). Положительный эффект начинал проявляться через 1 год (снижение относительного риска на 10%), а затем постоянно увеличивался на протяжении всего периода наблюдения (в среднем — 4,2 года). Согласно результатам исследования EUROPA, терапия периндоприлом позволяет предотвратить все неблагоприятные исходы стабильной ИБС.

В исследовании HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation) с участием 9297 человек доказана профилактическая польза ингибитора АПФ рамиприла у лиц с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (Yusuf S. et al., 2000). Пациенты в исследовании НОРЕ были старше 55 лет, с факторами сердечно-сосудистого риска; помимо ИБС (80%), инсульта, периферического атеросклероза или сахарного диабета (38,4%), артериальной гипертензией страдали 47%. Через 1 год после рандомизации в группе активного лечения рамиприл в дозе 10 мг/сут принимали 82,9% пациентов. Гиполипидемические препараты принимали только 29% участников. Рамиприл достоверно снизил на 22% комбинированный риск инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых осложнений.

Исследования НОРЕ и ЕUROPA убедительно доказали протективное действие ингибиторов АПФ на сосуды у больных коронарной болезнью сердца и другими формами атеросклероза.

3. Антиангинальная терапия

Целью собственно антиангинальной терапии является уменьшение числа приступов стенокардии в течение суток вплоть до полного их устранения. Это дает возможность больному быть в повседневной жизни достаточно активным, не чувствовать жизненного дискомфорта в связи с многими ограничениями, предшествовавшими лечению. Подобные изменения физического и психологического статуса больного объективно приводят к существенному улучшению качества его жизни. Кроме того, во многих случаях симптоматическая терапия позволяет больному продолжать профессиональную деятельность, если она не сопряжена с тяжелым физическим трудом. Основным недостатком даже эффективной антиангинальной терапии является то, что она не оказывает влияния на смертность и продолжительность жизни больных. С другой стороны, некоторые из применяемых для антиангинальной терапии ЛС (например бета-адреноблокаторы) используются с успехом и для длительной вторичной профилактики, достоверно предотвращая смертность и существенно улучшая течение ИБС. В то же время большинство средств, используемых для вторичной профилактики, а также некоторые немедикаментозные методы (например физические тренировки) обладают достаточно выраженным антиангинальным эффектом. Аддитивность эффектов симптоматической терапии и мероприятий по вторичной профилактике облегчает и ускоряет наступление клинических эффектов обоих направлений — лечения и вторичной профилактики.

3.1. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов, БКК)

БКК, наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами, могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их больным стабильной стенокардией с поражением артерий различной локализации.

К I поколению БКК относятся нифедипин, верапамил и дилтиазем. Эти препараты существенно отличаются по химическому строению, местам связывания на кальциевых каналах, а также по тканевой сосудистой специфичности. Однако относительно короткий период действия, нежелательный отрицательный инотропный эффект, способность к замедлению AV-проводимости (верапамил), отсутствие или недостаточность тканевой специфичности, а также побочные эффекты способствовали появлению новых препаратов группы БКК.

Препараты II поколения из группы БКК (низолдипин, нимодипин, нитрендипин, исрадипин, фелодипин, амлодипин, никардипин) более активны и специфичны для определенных тканей и обладают более продолжительным действием (амлодипин, низолдипин, фелодипин и др.). К положительным свойствам БКК II поколения относят бóльшую тропность к органам и сосудистым областям, пригодность для профилактического применения, ослабление многих побочных эффектов, характерных для препаратов I поколения, а также появление препаратов с новыми дополнительными свойствами, например антиагрегантной активностью в отношении тромбоцитов. Верапамил и дилтиазнм эффективны у больных, перенесших первый инфаркт миокарда, только в отсутствие у них нарушений функции левого желудочка. Дигидропиридины (нифедипин), по-видимому, могут вызывать нежелательные явления у больных с острым инфарктом миокарда независимо от функционального состояния миокарда.

3.2. Органические нитраты

У больных ИБС со стенокардией потенциально полезными считаются следующие фармакологические эффекты органических нитратов:

1) расширение системных вен, артерий и артериол;

2) благоприятное влияние на коронарное кровообращение;

3) частичная компенсация нарушенной функции эндотелия в процессе метаболизма оксида азота за счет возмещения недостатка эндотелиального фактора расслабления.

К органическим нитратам относятся нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат.

Показаниями к назначению нитратов являются купирование приступов стенокардии, длительное лечение ИБС, профилактика приступов стенокардии, в т.ч. после перенесенного инфаркта миокарда, терапия тяжелой хронической сердечной недостаточности (в комбинации с сердечными гликозидами, ингибиторами АПФ и/или диуретиками).

Целью применения нитратов является полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращение к привычной активности.

По продолжительности действия нитраты делятся на препараты короткого (до 1 ч); умеренно-пролонгированного (от 1 до 6 ч) и пролонгированного (до 24 ч) действия. Клиническая эффективность нитратов при стенокардии напряжения в значительной степени зависит от того, какой препарат, в какой дозе и лекарственной форме используется, а также от схемы его назначения.

Существует спектр нитратов для любой клинической ситуации. Разнообразие лекарственных форм нитратов дает возможность выбрать для больного индивидуальную схему лечения, которая, с одной стороны, позволяет максимально использовать их терапевтические свойства, а с другой — свести к минимуму риск побочных эффектов. Например, препараты короткого действия (нитроглицерин в виде сублингвальных таблеток или в виде аэрозоля) используется для быстрого купирования приступов стенокардии. Изосорбида динитрат в виде спрея также с успехом применяется для купирования приступов стенокардии.

У больных ИБС улучшение систолической функции миокарда при приеме изосорбида динитрата обусловлено его антиишемическим эффектом, благодаря снижению потребности миокарда в кислороде, уменьшению преднагрузки и улучшению перфузии субэндокардиальных отделов миокарда. Нежелательным свойством этого препарата является низкая и непостоянная биодоступность, т.е. полнота попадания в системный кровоток (при приеме внутрь — 20–25%). В настоящее время отдается предпочтение препаратам изосорбида динитрата пролонгированного действия.

Изосорбида мононитрат в последние годы также широко используется в различных лекарственных формах, т.к. его эффект более продолжителен, чем у изосорбида динитрата, однако несколько слабее (Conti C.R., 2000). Поэтому для получения достаточного антиангинального эффекта требуется более высокие дозы изосорбида мононитрата, но применять препарат можно реже.

При использовании лекарственных форм нитратов пролонгированного действия не происходит резкого падения концентрации препарата в крови, соответственно, на фоне их приема развитие синдрома отмены наименее вероятно. Синдром отмены не наблюдается или его проявления не так выражены у пациентов, получающих комбинированную терапию.

3.3. Миокардиальные цитопротекторы

В настоящее время доказана антиишемическая и антиангинальная эффективность триметазидина. Показание к его назначению — профилактика приступов стенокардии при длительном лечении.

Механизм действия триметазидина связан с подавлением бета-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что приводит к сохранению в кардиомиоцитах необходимого уровня АТФ, уменьшению внутриклеточного ацидоза и избыточного накопления ионов кальция. Новая лекарственная форма триметазидина с использованием гидрофильного матрикса — модифицированного высвобождения (МВ) — благодаря улучшенному фармакокинетическому профилю, позволяет повысить уровень концентрации действующего вещества в крови, обеспечивает постоянную антиангинальную и антиишемическую эффективность в течение 24 ч. Эта форма имеет и более удобный режим дозирования — назначается в дозе 35 мг 2 раза в сутки. Tриметазидин может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности. Существует целый ряд клинических ситуаций, при которых триметазидин, по-видимому, может быть препаратом выбора: у больных стенокардией пожилого возраста, при недостаточности кровообращения ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, при непереносимости антиангинальных средств гемодинамического действия, а также при ограничениях или противопоказаниях к их назначению.

Ранолазин — частичный ингибитор окисления жирных кислот, у которого установлены антиангинальные свойства. Это препарат метаболического действия, который снижает потребность миокарда в кислороде. Применяется в комбинированном лечении больных ИБС. Оказывает антиишемический эффект, приводя к увеличению переносимости физической нагрузки, но не влияя при этом на ЧСС и АД (Метелица В.И., 2005). Однако ранолазин может удлинять QT интервал.

Поиск препаратов, тормозящих окисление жирных кислот, привел к появлению и внедрению в клиническую практику милдроната — конкурентного ингибитора гамма-бутиробетаингидроксилазы, в основе действия которого лежит уменьшение концентрации карнитина в кардиомиоцитах. Наряду с этим, ограничивается поток в клетки миокарда жирных кислот и задерживается их внутриклеточное накопление. Милдронат блокирует поступление ферментов, необходимых непосредственно для бета-окисления жирных кислот в митохондрии, что предотвращает их повреждение, вызванное ацилкарнитином и ацилкоэнзимом А, сохраняет возможность транспорта АТФ из митохондрий, а также активизирует гликолиз. Милдронат назначается в дозе 1000 мг/сут (500 мг утром и 500 мг вечером).

На фоне стандартной антиангинальной терапии (бета-адреноблокаторы и нитраты) у больных стабильной стенокардией II–III функционального класса добавление милдроната приводило к улучшению как субъективных, так и объективных показателей (уменьшение ишемии миокарда по данным нагрузочной пробы на велоэргометре и положительное влияние на перфузию миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с 99m-Tc-МИБИ (метоксиизобутилизонитрил) через 6 нед лечения (Сергиенко И.В. и соавт., 2005).

4. Лечение рефрактерной стенокардии

К рефрактерной стенокардии следует относить случаи, когда у больных ни хирургическое, ни медикаментозное лечение не дает ощутимого уменьшения частоты и выраженности болевого синдрома (Conti С.R., 2000; Kim M.C. et al., 2002; Лупанов В.П., 2004). Качество жизни таких больных невыносимо тяжелое, прогноз неблагоприятный. Бóльшей частью подобные больные многократно лечились без особого успеха в различных стационарах, часть из них получала в прошлом с краткосрочным эффектом различные хирургические пособия (операция аорто-коронарного шунтирования, баллонирование, коронарное стентирование), у части больных при коронарографии выявляется диффузное поражение артерий со стенозами значительной выраженности, не подлежащими инвазивной или хирургической коррекции. Понятно, что такие больные малоперспективны для лечения обычно применяемыми методами медикаментозного и хирургического лечения. Но такие больные существуют, и мы должны как-то облегчить их жизнь, применяя необычные и, может быть, уникальные методы лечения. И, действительно, изучались самые разнообразные методы воздействия на подобных больных: чрезкожная электрическая стимуляция нервов; блокада левого звездчатого ганглия; эндоскопическая торакальная симпатэктомия; эпидуральная грудная анестезия; стимуляция спинного мозга; наружная баллонная контрпульсация; усиленная наружная контрпульсация; лечение стволовыми клетками (хирургическое или инвазивное); Лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация (Лупанов В.П., 2004; Nordrehaug J.E., Salem M., 2006).

Первые пять из перечисленных методов оказывали воздействие на периферическую нервную систему, имея целью прервать путь висцерального болевого сигнала.

Усиленная наружная контрпульсация обычно уменьшает механическую работу левого желудочка и тем самым может уменьшить потребность миокарда в кислороде. Миокардиальная лазерная реваскуляризация (если она действительно достигает этой цели) ставит задачей улучшение кровоснабжения за счет непосредственного поступления крови из полости сердца в миокард через создаваемые лазерным лучем каналы в миокарде (Айткожин Г.К, Исраилова В.К., 2002).

Перечисленные методы давали лишь временное и частичное уменьшение болевого синдрома, не влияя на ближайший и отдаленный прогноз. Некоторые из этих вмешательств, применялись без сравнения с сопоставимыми группами больных, получавших плацебо. Не установлена также возможность предотвращения повторных госпитализаций после перечисленных процедур.

Недавно D. MсNab и соавт. (2006) опубликовали сравнительные результаты рандомизированного исследования по стимуляции спинного мозга и чрезкожной миокардиальной лазерной реваскуляризации у 60 больных с рефрактерной стенокардией. По 30 больных в каждой группе прошли наблюдение в течение 1 года. Через год между больными обеих групп достоверное различие было выявлено лишь в числе нежелательных явлений (57 — в группе стимуляции спинного мозга, 26 — в группе лазерной реваскуляризации, р<0,001). Время до наступления стенокардии при нагрузочной пробе в группе стимуляции спинного мозга возросло с 4,68 до 7,08 мин, а в группе лазерной реваскуляризации — с 5,47 до 6,86 мин в первые 3 мес (р<0,05) и до 7,31 и 6,26 мин, соответственно, к концу года.

До исследования в группах не было больных I и II функционального класса. После стимуляции спинного мозга к концу первого года у 9 больных выявлен I функциональный класс, у 12 — II (в группе лазерной реваскуляризации — у 4 и 12 человек соответственно), таким образом, число больных с I функциональным классом было больше в группе стимуляции спинного мозга (р<0,05). У больных обеих групп отмечалось примерно одинаковое улучшение качества жизни.

Это исследование показало, что рассматриваемые методы уменьшают выраженность проявлений ишемии миокарда и улучшают качество жизни столь тяжелой категории больных. Следует отметить, что эти методы относятся к достаточно дорогим, технологически сложным и для больных (особенно стимуляция спинного мозга) малоудобным. Сами авторы указывают, что только высокоспециализированные медицинские центры в состоянии заниматься выполнением этих процедур. Все это означает, что рассматриваемые методики не могут использоваться широко.

В связи с этим можно вспомнить более простую, доступную методику лечения больных ИБС IV функционального класса — тренировки на велотренажере малой интенсивности. 88 больных были рандомизированы в группу контроля (обычное лечение) и в группу малоинтенсивных тренировок на велотренажере. Применялись нагрузки от 50 до 100 кгм/мин с постепенным увеличением экспозиции нагрузки (но не интенсивности) с 3 до 30 мин. Тренировки проводились в течение 2 мес 5 раз в неделю, далее — в домашних условиях. Уже через 6 мес было обнаружено достоверное улучшение показателей физической работоспособности, увеличение максимального потребления кислорода и «кислородного пульса», а также достоверное уменьшение числа приступов стенокардии (Аронов Д.М., Абдуллаев Н.А., 1985).

Таким образом, к стенокардии следует относиться не только как к синдрому, но и как к клиническому проявлению такого общего тяжелого заболевания как атеросклероз, имеющего тенденцию к быстрому прогрессированию и развитию осложнений. Поэтому в лечении больных ИБС должны быть обязательно включены антиишемические и антиатеросклеротические средства, а также мероприятия по вторичной профилактике (ЕКО, 2006).

С целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС современная стратегия подразумевает обязательное назначение антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота — 75–150 мг или клопидогрель — 75 мг), липидоснижающих средств (статины с достижением необходимого уровня холестерина ЛПНП <2,6 ммоль/л) и бета-адреноблокаторов для лиц перенесших ранее инфаркт миокарда. К этой схеме всем больным стабильной ИБС дополнительно рекомендуются такие ингибиторы АПФ, как рамиприл (10 мг) или периндоприл (8 мг). Такой подход гарантирует снижение риска развития инфаркта миокарда и сердечной недостаточности, что будет способствовать заметному улучшению прогноза больных стабильной ИБС.

Литература

Айткожин Г.К., Исраилова В.К. Трансмиокардиальная реваскуляризация миокарда — новый метод хирургического лечения ишемической болезни сердца// Кардиология.- 2002.- № 1.- С. 103–108.

Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза.- М.:- Изд-во «Триада-Х», 2000.- 412 с.

Аронов Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — интерполяция на Россию// Сердце.- 2002.- № 3.- С. 109–112.

Аронов Д.М., Абдуллаев Н.А. Физические тренировки больных ишемической болезнью сердца IV функционального класса// Кардиология.- 1985.- № 7.- С. 94–98.

Аронов Д.М., Лупанов В.П. Лечение больных после острых коронарных синдромов. Справочник поликлинического врача.- 2004.- № 6.- С. 10–14.

Беленков Ю.Н. Лечение ишемической болезни сердца, старые традиции и новые тенденции// Тер. архив.- 2005.- № 9.- С. 5–8.

Диагностика и лечение стабильной стенокардии: Российские рекомендации,. разработаны Комитетом экспертов ВНОК.- М., 2004.- 28 с.

Документ о соглашении экспертов по блокаторам бета-адренергических рецепторов. Рабочая группа Европейского общества кардиологов по бета-блокаторам// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2005.- № 1.- С. 99–124.

Лупанов В.П. Диагностика и лечение рефрактерной стенокардии// Русский мед. журнал.- 2004.- Т. 12.- № 2.- С. 104–107.

Лупанов В.П. Применение ацетилсалициловой кислоты с целью вторичной профилактики коронарной болезни сердца// Русский мед. журнал.- 2005.- Т. 13.- № 14.- С. 1–5.

Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. - 3-е изд, перераб. и доп.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005.- 1528 с.

Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP-Angina Treatment Pattern)// Кардиология.- 2003.- № 5.- С. 9–15.

Перепеч Н.Б., Михайлова И.Е. Современные бета-адреноблокаторы: диапазон свойств и обоснование предпочтений// Сердце: журнал для практикующих врачей.- 2004.- № 3.- С. 130–136.

Применение антитромбоцитарных препаратов. По материалам рекомендаций Рабочей группы по применению антитромбоцитарных препаратов у больных атеросклерозом Европейского общества кардиологов (2004 г.)// Клиническая фармакология и терапия.- 2004.- 13 (3).- С. 1–8.

Сергиенко И.В., Малахов В.В., Наумов В.Г. Антиангинальная и антиишемическая эффективность Милдроната в комплексном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией// Атмосфера. Кардиология.- 2005.- № 2.- С. 43–45.

AСС/АНА 2002 Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina — summary article. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines [Committee on management of patients with chronic stable angina]// Circulation.- 2003.- 107.- P. 149–158.

AСС/АНА/ACP/ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina// J. Am. Coll. Cardiol.- 1999.- 33.- P. 2092–2197.

CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE)// Lancet.- 1996.- 348.- P. 1329–1339.

Collaborative meta-analysis of randomized yrials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients// BMJ.- 2002.- 324.- P. 71–86.

Conti C.R. The management of refractory angina.// Eur. Heart. J.- 2000.- 21.- P. 1909–1910.

European Guidelines on CVD prevention. Third joint European Societies’task force on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2003// Eur. Heart. J.-2003.- 24.- P. 1601–1610.

Guidelines on the management of stable angina pectoris - executive summary. The task force on the management oa stable angina pectoris of the European Society of Cardiology// Eur. Heart. J.-2006.- 27.- P. 1341–1381.

Jones P.H. Comparing HMG-CoA reductase inhibitors// Clin. Cardiol..- 2003.- 26 (suppl. 1).- P. 115-120.

Kim M.C., Kini A., Sharma S.K. Refractory angina pectoris. Mechanism and therapeutic options// J. Am. Coll. Cardiol.- 2002.- 39.- P. 923–934.

McNab D., Khan S.N., Sharples L.D. et al . An open label, single-centre randomized trial of spinal cord stimulation vs percutaneous myocardial laser revascularization in patients with refractory angina pectoris: the SPiRiT trial// Eur. Heart J. 2006.- V. 27.- № 9.- P. 1048–1053.

Nissen S.E., Nicolls S.J., Sipahi I. et al. ASTEROID Investigators. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial// JAMA.- 2006.- 295(13).- P. 1556-1565.

Nordrehaug, J.E, Salen M. Treatment of chronic refractory angina pectoris - light at end of the tunnel?// Eur. Heart J. 2006.- V. 27.- № 9.- С. 1007–1009.

Patrono C., Bachmann F., Baigent C. et al. Expert consensus document on the use od antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology// Eur. Heart. J.- 2004.- 25.- P. 166–181.

Reiter M.J. Cardiovascular drug class specificity: beta-blockers// Progress in Cardiovas Dis.- 2004.- V. 47.- № 1.- P. 11–33.

Simoons M.L. Cardiovascular disease in Europe: challenges for the medical profession// Eur. Heart. J.- 2003.- 24.- P. 8–12.

The CAPRICORN investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left ventricle dysfunction: the CAPRICORN randomized trial// Lancet.- 2001.- 357.- P. 1387–1390.

The European trial on reduction of cardiac events with perindopril in stable coronary artery disease investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study)// Lancet.- 2003.- 362.- P. 782–788.

Yusuf S., Peto R., Lewis J. et al. Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials// Prog. Cardiovasc. Dis.- 1985.- 25.- P. 335–371.

Yusuf S., Sleight P., Pogue J. et al. Effects of an angiotension-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Dtudy Investigators// N. Engl. J. Med.- 2000.- 342.- P. 145–153.